Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Klimmen – Klimmen
Vrijthof 6 6343 BM Klimmen Tel:045-405 1242

Adresgegevens

Vrijthof 6
6343 BM Klimmen

Tel: 045-405 1242
E-mail: klimmen@ezorg.nl

Openingstijden

Maandag: 8.00 tot- 12.30
14.30 tot- 17.00
Dinsdag: 8.00 tot- 12.30
14.30 tot- 17.00
Woensdag: 8.00 tot- 12.30
14.30 tot- 17.00
Donderdag: 8.00 tot- 12.30
14.30 tot- 17.00
Vrijdag: 8.00 tot- 12.30
14.30 tot- 17.00
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Nieuwe patiënt

U kunt zich te alle tijden bij ons laten inschrijven als nieuwe patiënt. Voorwaarde is wel dat u in Klimmen of de directe omgeving woont.

Inschrijven kan op verschillende manieren:

  • Vul onderstaand inschrijfformulier in,  u ontvangt dan nog per email een aanvullende vragenlijst.
  • Download het inschrijfformulier van de website, dit staat onder kopjes formulieren. Het ingevulde formulier kunt u aan de balie afgeven of mailen naar klimmen@ezorg.nl

De praktijkassistente zal vervolgens u inschrijving verwerken en uw medisch dossier bij uw vorige huisarts opvragen. Wij adviseren u ook zelf contact op te nemen met uw vorige huisarts om deze op de hoogte te stellen van uw overschrijving.

Zo gauw het dossier van de vorige huisarts binnen is zullen wij een afspraak plannen voor een kennismakingsgesprek.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 5
Vorige huisarts

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.